Neme:           Férfi          Nő

Életkor:         

Lakik:           (város)

Mikor volt utoljára szemvizsgálaton?        (év, hó)

Szemvizsgálat helyszíne?          Szaküzlet          Szakrendelő

Mikorra tervezi az új szemüveg elkészítését?            (év, hó)

Szemüveg helyett csináltatna-e kontaktlencsét?          Igen          Nem

Rendelné-e kontaktlencséjét az Internetről?          Igen          Nem

Szeretné-e ha kapna értesítést a szemvizsgálat esedékességéről?          Igen          Nem

Kérjem, írja meg, hogyan érhetem el Önt: